地方職員共済組合長崎県支部 共済組合員以外の方は、各支部で定めている手引き・様式と異なりますので使用しないでください。
目次
任意継続組合員関係
TEL：（095）895‐2165 内線：2165
| 様式の名称 | こんなとき… |
 任意継続組合員申出書 | 退職後に引き続き任意継続組合員となることを希望するとき |
| 任意継続組合員資格喪失申出書 | 任意継続組合員の資格喪失を申し出るとき |
標準報酬関係
TEL：（095）895‐2165 内線：4189
| 様式の名称 | こんなとき… |
 産前産後休業に係る標準報酬定時決定保険者算定申出書 | 定時決定により育児休業手当金の給付額が低くなることを是正するため、4月から6月までの間に産前産後休業を取得し、定時決定による『標準報酬月額』が、産前産後休業開始日の属する月以前の12月間の標準報酬月額（当組合決定分）の平均額から算出した『標準報酬月額』を、２等級以上、下回るとき ※令和4年度以降の定時決定が対象 |
| 標準報酬育児休業等終了時改定申出書 | 育児休業等を終了した組合員が、終了時改定の実施を希望する場合、育児休業終了後、復職するとき ＜参考＞ 育児休業等終了時改定および産前産後終了時改定について |
| 標準報酬産前産後終了時改定申出書 | 産前産後休業を終了した組合員が、終了時改定の実施を希望する場合、産前産後休業終了後、育児休業を取得せずに復職するとき |
| ３歳未満の子を養育する旨の申出書 | 3歳未満の子を養育している組合員で、標準報酬月額が、子の養育前より低くなったとき ※本人申し出により、子が3歳になるまでの標準報酬月額と、子を養育することになった日(出生日等)の属する月の前月の標準報酬月額を比較し、高い方が将来の年金の算定に適用されます。 ＜添付書類（子の個人番号を記載しない場合）＞ ・戸籍謄(抄)本（複製不可） ・世帯全員の住民票（複製不可） ＜参考＞ ３歳未満の子を養育している場合の特例のお知らせ３歳未満養育特例_事例 |
| ３歳未満の子を養育しない旨の届出書 | 当該子が 3 歳になる前に以下の事由に該当するとき （１）次の子等の産前産後休業（保険料（掛金）免除）を開始したとき。 （２）育児休業等（保険料（掛金）免除）を開始したとき。 （３）当該子が死亡したとき、または当該子を別居等で養育しなくなったとき。 |
掛金負担金関係
TEL：（095）895‐2167 内線：4190
| 育児休業等掛金等免除申出書 | 育児休業期間の掛金免除を申し出るとき |
| 育児休業等掛金等免除（変更）申出書 | 上記掛金免除期間の変更を申し出るとき |
| 産前産後休業掛金等免除申出書（兼還付請求書） | 産前産後休業期間の掛金免除を申し出るとき ※「産前産後休業期間」とは、産前産後期間（出産日（出産日が出産予定日後であるときは、出産予定日）以前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）から出産日後５６日までの間）のうち、特別休暇である産前産後休暇を取得した期間です。 ＜添付書類＞ ・産前休暇申請時の添付書類（出産予定日を記載した医師又は助産師の証明書の写し） ・産後休暇申請時の添付書類（出産日を証明する医師又は助産師の証明書の写し） ※出産日後、産後休暇終了日までに、添付書類をつけて提出してください。 |
短期給付関係
TEL：（095）895‐2165 内線：4198
【保健給付】
| 様式の名称 | こんなとき… |
| 限度額適用認定申請書 | 70歳未満の方及び70歳以上の現役並み所得の方の医療費が高額になりそうなため、限度額適用認定証の交付を申請するとき ※適用区分が「オ」,「低所得Ⅰ」,「低所得Ⅱ」の認定を受ける場合は、組合員（または世帯全員）の「市区町村民税非課税証明書」の添付が必要です。 注）令和６年１２月２日以降、マイナ保険証を利用できる方へは限度額適用認定証は交付されません。また、資格確認書に限度額認定証の情報が記載されている方へも交付されません。 |
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | 特定疾病に関する療養受療証の交付を申請するとき |
| 療養費 高額療養費 治療用装具 請求書（看護料・移送費） | 組合員または被扶養者が医療費を立て替えたときに請求 ・やむを得ない事情でマイナ保険証等を提示できなかったとき ・治療のために装具を作成し装着したとき ※小児弱視等の治療用眼鏡等を医師の指示に基づき購入したときは、 9歳未満の小児が支給対象となります。 詳しくは、医療機関もしくは、地共済へお尋ねください。 ・移動困難な患者が医師の指示のもと緊急搬送されたとき ・海外で療養を受けたとき ＜添付書類＞ ・組合員証を提示せず、窓口で１０割負担した場合： 診療報酬明細書の原本（傷病名記載のもの）、領収書の原本 ・治療用装具を作成した場合： 医師からの証明書の原本、領収書の原本、装具の写真（靴型装具のみ） ・移送費の場合： 移送費支給に伴う医師又は歯科医師の意見書 ・海外で療養を受けた場合、地共済へご相談ください。 ※窓口で診療報酬明細書が発行されない場合は様式内の「診療報酬領収済明細表」に証明を受けてください。 |
| 入院時食事療養費請求書 | 入院療養の給付と併せて受けた食事療養を立て替えたときに請求 |
| 出産費・家族出産費請求書 | 組合員または被扶養者が在胎85日以上の出産・死産等をしたとき （・双生児以上を出産した場合は、その人数分の額が支給されます。） （・母体保護法に基づく妊娠4か月以上の胎児の人工妊娠中絶手術をした場合も支給されます。） ＜添付書類＞ ・直接支払制度についての合意文書の写し ・領収書または、明細書の写し |
| 埋葬料・家族埋葬料 | 組合員または被扶養者が公務によらないで死亡したとき ＜添付書類＞ ・埋葬許可証または火葬許可証の写し ※組合員が死亡した場合、実際に埋葬を行った者が請求する場合は、費用の額に関する証拠書類（領収書など）が別途必要です。 |
【休業給付】
| 様式の名称 | こんなとき… |
| 傷病手当金・附加金請求書 傷病手当金同意書 試算シート（休職中・８割休職） | 病気や傷病の治療のために休業し、給料の支給がなくなったり減額されたとき ＜参考＞ 傷病手当金説明書＜添付書類＞ ・休職辞令の写し（初回請求時は休職開始から最新辞令まで） ・傷病手当金、傷病手当金附加金の請求に係る同意書 ・試算シートで試算していただいた、給料明細、試算シート ・障害厚生年金受給中の場合、年金額決定通知書 |
| 出産手当金請求書 | 組合員が妊娠４月以上で出産し、産前・産後の休業期間中に給料の支給がなくなったり減額されたりしたとき ＜添付書類＞ ・給料の全部又は一部が支給されなかったことを確認できる書類の写し ・出勤簿の写し |
| 育児休業関係様式（以下①～⑤） | |
| ①育児休業手当金試算書 | 育児休業手当金（休業中に支給される分）が、簡単に試算できます |
| ②育児休業手当金請求書 | 育児休業を取得したとき ＜添付書類＞ ・育児休業辞令または、承認に係る通知文の写し ・休業日数証明書（翌月10日締切）※初回後毎月 |
| ③育児休業手当金変更請求書 | 育児休業の取得（承認）期間を変更したため、育児休業手当金の支給期間が変更されるとき |
| ④休業日数証明書 | 育児休業中に、毎月１０日までに提出（例、１０月分休業日数証明書は、１１月１０日までに提出） |
| ⑤育児休業者に関する報告書（共済組合用） | 育児休業を取得するときに提出 ※参考）互助会加入者は、育児休業者に関する報告書（互助会用）もあります。 |
| 育児休業手当金請求書（１歳到達後）、育児休業手当金の支給延長に係る申出書 | 総務省令に定める理由により育児休業を取得するため、育児休業手当金の支給期間が延長されるとき ＜参考＞ 令和７年４月からは、添付書類が追加されます。詳細は「令和７年４月から育児休業手当金の支給期間の延長に係る手続きが変わります」を参照してください。 |
| 介護休業手当金請求書 | 給料等の減額対象となる介護休暇を取得したとき ＜添付書類＞ ・休業日数証明書（翌月10日締切） ・出勤簿の写し ・減額された給料明細 ・休職辞令の写しまたは、無給休暇承認願の写し ・組合員と介護を必要とするご家族様の戸籍謄本または住民票 |
| 介護休業手当金試算書 | 介護休業手当金が簡単に試算できます ※１日あたり給付額には上限設定あり（毎年８月改正） 令和６年８月１日以降に介護休業を開始した場合 １５，７７８円／日 |
| 休業手当金請求書 | 所定の理由により休業し、給料の支給がなくなったり減額されたりしたとき ＜添付書類＞ ・給料の全部または一部が支給されなかったことを確認できる書類の写し ・出勤簿の写し ・欠勤理由を確認できる書類の写し |
【災害給付】
| 様式の名称 | こんなとき… |
| 弔慰金、家族弔慰金請求書 | 組合員または被扶養者が非常災害で死亡したとき ＜添付書類＞ ・非常災害により死亡したことの市町村長または、警察署長の証明書 ・弔慰金を請求する場合には、遺族の順位を証明する書類 |
| 災害見舞金請求書、家財に関する申立書 | 非常災害で、住居や家財に損害を受けたとき ＜添付書類＞ ・市町村長が証明した、罹災証明書または、消防署長、警察署長の証明書 ・損害の程度を具体的に確認するための証拠書類 【住宅】平面見取図、立面図、固定資産税評価調書の写し、修繕見積書、災害現場の写真、当該災害に係る新聞報道の切抜き 【家財】家財に関する申立書、家財の配置図等の資料、災害現場の写真、当該災害に係る新聞報道の切抜き |
福祉事業関係
TEL：（095）895‐2167 内線：4191
| 様式の名称 | こんなとき… |
年金給付関係
TEL：（095）895‐2165 内線：4194 / 4195
退職して年金を受け取るまでに、住所や氏名を変更した際の届書（退職後、公務員として他共済に加入された場合は、提出不要です）、および、年金関係手続き書類のダウンロードについては、地方職員共済組合本部の「年金ガイド > 年金関係書類ダウンロード」をご覧ください。